———————————————————————- Page 1（119）ﾂ黴 1190910-1810/10/\100/頁/JCOPYﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴ﾂ黴 あたらしい眼科 27（1）：119 122，2010cはじめにくも膜下出血に伴って発生する硝子体出血（以下，Terson症候群）は視力低下に加え，種々の眼底病変を合併する．硝子体出血は片眼のみに発生する場合もあれば，両眼ともに発生する場合もある．しかし，本症候群において両眼出血例と片眼出血例についてその特徴ならびに術後成績を検討した報告は少ない1 3）．当院において硝子体手術を施行した Terson症候群を両眼出血例と片眼出血例の 2 群に分け，その臨床的所見と手術成績について後ろ向きに検討したので報告する．I対象および方法2001年12月から2008年12月の7年間に当院眼科で〔別刷請求先〕上村昭典：〒892-8580 鹿児島市加治屋町 20-17鹿児島市立病院眼科Reprint requests：Akinori Uemura, M.D., Department of Ophthalmology, Kagoshima City Hospital, 20-17 Kajiya-cho, Kagoshima-shi, Kagoshima 892-8580, JAPAN硝子体手術を行った Terson 症候群の臨床所見と手術成績土屋有希田中最高松尾由紀子田中実上村昭典鹿児島市立病院眼科Characteristics and Surgical Outcome in Patients Undergoing Vitrectomy forﾂ黴 Terson SyndromeYuki Tsuchiya, Yoshitaka Tanaka, Yukiko Matsuo, Minoru Tanaka and Akinori UemuraDepartment of Ophthalmology, Kagoshima City Hospital目的：硝子体手術を行った Terson 症候群の臨床所見ならびに硝子体手術成績を両眼出血群と片眼出血群に分けて比較した．方法：過去 7 年間に硝子体手術を施行した Terson 症候群 13 例を対象として後ろ向きに検討した．結果：13 例中両眼性は 5 例，片眼性は 8 例あった．手術は両眼群 10 眼中 8 眼と片眼群 8 眼に行われた．手術時平均年齢は片眼群 48 歳，両眼群 53 歳であった．術前視力が指数弁以下の症例は両眼群 3 眼（37.5％）に対し，片眼群では全例（100％）であった．術後視力は全例で改善し，16 眼中 12 眼（両眼群 5 眼，片眼群 7 眼）が 0.7 以上の視力を得た．重篤なくも膜下出血が両眼群 2 例，片眼群 6 例にあり，片眼群では破裂動脈瘤部位と同側の硝子体出血が 8 例中 5 例でみられた．結論：今回の少数例の検討では，片眼群では両眼群に比較して発症時年齢がやや若年で，くも膜下出血も重篤であり，術前視力が不良であったが，硝子体手術によって両群ともに良好な視力を得られた．Purpose：We evaluated the baseline characteristics and surgical outcomes for patients with Terson syndrome, and compared the clinical characteristics between those with uniocular and binocular hemorrhages. Methods：We retrospectively analyzed patients diagnosed with Terson syndrome who had been treated with vitrectomy between 2001 and 2008. Results：Of the total of 16 eyes of 13 consecutive patients, 8 patients had vitreous hemorrhage in oneﾂ黴 eye（unilateralﾂ黴 group）andﾂ黴 5ﾂ黴 hadﾂ黴 bilateralﾂ黴 vitreousﾂ黴 hemorrhages（bilateralﾂ黴 group）.ﾂ黴 Meanﾂ黴 ageﾂ黴 wasﾂ黴 48.0ﾂ黴 years（range：40-57 yrs）in the unilateral group and 53.2 years（range, 45-60 yrs）in the bilateral group. All eyes in the unilateralﾂ黴 groupﾂ黴 andﾂ黴 3ﾂ黴 eyesﾂ黴 inﾂ黴 theﾂ黴 bilateralﾂ黴 groupﾂ黴 hadﾂ黴 preoperativeﾂ黴 visualﾂ黴 acuityﾂ黴 ofﾂ黴 0.01ﾂ黴 orﾂ黴 worse.ﾂ黴 Visualﾂ黴 acuity improved postoperatively in all patients；12 of 16 eyes hadﾂ黴 nal visual acuity of 0.7 or better. Severe subarachnoid hemorrhage was observed on computed tomography in 2 patients in the bilateral group and 6 patients in the uni-lateral group. In the unilateral group, ipsilateral rupture of an aneurysm was con rmed in 5 of the 8 patients. Con-clusion：This small case study shows that patients with unilateral vitreous hemorrhage associated with subarach-noidﾂ黴 hemorrhageﾂ黴 areﾂ黴 youngerﾂ黴 andﾂ黴 haveﾂ黴 severerﾂ黴 intracranialﾂ黴 hemorrhage,ﾂ黴 withﾂ黴 poorerﾂ黴 preoperativeﾂ黴 visualﾂ黴 acuity, than patients with bilateral hemorrhages. However, postoperative visual acuity is relatively good in both groups.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）27（1）：119 122, 2010〕Key words：Terson 症候群，くも膜下出血，硝子体手術，硝子体出血．Tersonﾂ黴 syndrome,ﾂ黴 subarachnoidﾂ黴 hemorr-hage, vitrectomy, vitreous hemorrhage.———————————————————————- Page 2120あたらしい眼科Vol. 27，No. 1，2010（120）Terson 症候群と診断し，硝子体手術を施行した 13 例を対象とした．手術適応は出血の程度と全身状態を考慮して判断し，全例に 20 ゲージまたは 23 ゲージ経毛様体扁平部硝子体切除術を行い，必要に応じて水晶体摘出および眼内レンズ挿入術を併施した．術後経過観察期間は 2 60 カ月（平均18 カ月）であった．各症例について年齢，性別，術前視力，術前の後部硝子体 離の有無，手術術式，術後最終視力，脳動脈瘤破裂部位，くも膜下出血の重症度，くも膜下出血の頭部 CT（コンピュータ断層撮影）分類を抽出し，さらに両眼群と片眼群とを比較検討した．後部硝子体 離（PVD）の有無は術前の超音波B モード所見ならびに術中所見から判断した．硝子体基底部から後方の網膜および視神経乳頭に硝子体が完全に接着しているものを PVD なし，部分的に硝子体 離があるものを不完全 PVD，まったく接着がないものを完全 PVD と定義した．くも膜下出血の重症度については世界脳神経外科学会（Worldﾂ黴 Federationﾂ黴 Neurologicalﾂ黴 Surgeons：WFNS）分類4）を使用し，くも膜下出血の頭部 CT 分類は Fisher 分類4）を採用した．II結果対象症例 13 例の臨床所見を表 1，2 に示す．眼科初診時に両眼ともに硝子体出血が確認できたのは 5 例あった（両眼群）．この 5 例中 2 例では，片眼の硝子体出血が軽度で，視力も比較的良好であったために，硝子体手術はより視力不良な片眼のみに行われた．その結果，5 例中両眼ともに手術を施行したものは 3 例であった．両眼群の内訳は男性 3 例，女性 2 例で，年齢は 45 60 歳（平均 53.2 歳）であった．一方，片眼のみに硝子体出血を認めたのは 8 例あった（片眼群）．その内訳は男性 6 例，女性 2 例で，年齢は 40 57 歳（平均48.0 歳）であった．手術を施行した 16 眼の術前視力は手動弁から 0.6 にわたっており，両眼群 8 眼では手動弁 0.6（中間値 0.3），片眼群 8 眼では全例指数弁以下であった（図 1）．16 眼中 8 眼（50％）で後部硝子体は完全に 離していた．完全 PVD は両眼群 8 眼中 4 眼（50％），片眼群 8 眼中 4 眼（50％）にみられた．なお，全例が有水晶体眼であった．表 1両眼硝子体出血症例（両眼群）の臨床所見症例年齢（歳）性別患眼術前視力くも膜下出血から硝子体 手術までの期間（月）手術術式後部硝子体 離術中術後合併症最終視力160女性右眼左眼0.60.458VIT，PEA，IOLVIT，PEA，IOL完全完全なしなし1.00.8255男性右眼左眼指数弁0.12.52.5VIT，PEA，IOLVIT，PEA，IOLなし不完全なしなし0.4＊11.0349女性右眼左眼0.60.3─3手術なしVIT，PEA，IOL─完全─なし1.01.0457男性右眼左眼0.020.47─VIT，PEA，IOL手術なし完全─周辺裂孔─0.15＊20.4545男性右眼左眼手動弁手動弁2.52.5VIT，PEA，IOLVIT，PEA，IOL不完全不完全なしなし0.50.9症例脳動脈瘤破裂部位Fisher分類WFNS分類術後観察期間（月）1左）内頸-後交通動脈分岐部3IV602不明不明不明483右）椎骨動脈2III94右）中大脳動脈分岐部4III125脳底動脈先端部3V3VIT：硝子体切除術，PEA：水晶体超音波乳化吸引術，IOL：眼内レンズ挿入術．＊1：右眼中心性網膜炎の既往，＊2：両眼ともに幼少時より視力不良．：両眼群：片眼群術前視力（小数視力）術後視力（小数視力）0.10.51.00.10.51.0図 1硝子体手術前後の視力変化———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 27，No. 1，2010121（121）手術は全例において，合併症なく施行された．両眼群 8 眼は全例で水晶体摘出と眼内レンズ挿入術を併施した．片眼群8 眼中 3 眼は水晶体を温存して，硝子体手術のみ行った．術中眼底所見として，片眼群の 1 例に全層黄斑円孔が確認されたために術中にガス注入を行った．術後，両眼群と片眼群の各 1 眼に周辺網膜裂孔を認めたため，網膜光凝固を行った．そのほか，経過観察期間中に網膜 離，眼内炎，再出血などの術後合併症はなかった．術後視力は両群とも全例で改善した．両眼群 8 眼の最終視力は 0.15 から 1.0（中間値 0.8）となり，0.7 以上の視力良好例が 5 眼（62.5％）あった．片眼群 8 眼の最終視力は 0.3 から 1.5（中 間 値 0.9）と な り，0.7 以 上 の 視 力 良 好 例 は 7 眼（87.5％）であった（図 1）．くも膜下出血の重症度分類（WFNS 分類）については，両眼群は Grade が 2 例，が 1 例，V が 1 例，不明が 1 例，片眼群では Grade が 1 例，が 3 例，V が 3 例，不明が1 例であった．頭部 CT 分類（Fisher 分類）では両眼群はGroupﾂ黴 2 が 1 例，3 が 2 例，4 が 1 例， 不 明 が 1 例 で あ り，片眼群では Groupﾂ黴 3 が 5 例，4 が 2 例，不明が 1 例であった．破裂脳動脈瘤を部位別にみると，両眼群では中大脳動脈分岐部，椎骨動脈，内頸-後交通動脈分岐部，脳底動脈先端部，不明がそれぞれ 1 例ずつあった．片眼群では中大脳動脈が 4例，椎骨動脈が 2 例，前交通動脈が 1 例，脳底動脈先端部が1 例であった．片眼群では硝子体出血と同側の破裂脳動脈瘤が 8 例中 5 例で確認され，頭部 CT 分類では同側にくも膜下出血を多く認めた．また，片眼群で前交通動脈に認められた脳動脈瘤破裂の 1 例は硝子体出血側と同側に出血を認めた．III考按くも膜下出血に伴う硝子体出血の発症機序に関しては諸説あるが，一般に急激な頭蓋内圧亢進とそれに伴う視神経鞘内くも膜下腔の圧上昇により網膜中心静脈が圧迫，閉塞されて網膜静脈のうっ血をきたし，さらに網脈絡膜吻合血管の代償機能も破綻し，これに惹起された静脈性出血が視神経乳頭近傍の網膜内境界膜を穿破し硝子体出血が生じるとする説が有力とされている2,3,5 8）．この硝子体出血には両眼性のものと片眼性のものがあることが知られており，くも膜下出血の程度や部位と関連があると推測されるが，その詳細は不明な点が多く，両眼性と片眼性の症例の所見の差についても報告は少ない1 3）．発症年齢は 40 歳代から 50 歳代がほとんどであったが，片眼群症例は両眼群に比べてやや年齢が若い傾向にあった．過去の報告では，硝子体出血を合併しているくも膜下出血例では，合併していないくも膜下出血例に比べて，年齢が有意に低いとしている2）．これは重症くも膜下出血から回復した予後良好例が若年者に多いことが関与していると考えられている．今回の結果は，同じ硝子体出血を合併しても片眼例のほうがやや若年である傾向を示したものである．しかし，くも膜下出血では硝子体出血の確認にさえ至らない意識回復不能例または死亡例があるため，全体としての傾向は判定が困難と思われる．視力に関しては，片眼群は両眼群に比べて術前視力が不良な傾向にあった．両眼群では出血の程度が軽度 中等度であっても，日常生活に不便をきたすことが多いため，手術に踏み切った例が多かったと思われる．一方，片眼群では僚眼の視力が正常なことが多いため，より重症例だけが手術適応と表 2片眼硝子体出血症例（片眼群）の臨床所見症例年齢（歳）性別患眼術前視力くも膜下出血から硝子体 手術までの期間（月）手術術式後部硝子体 離術中術後合併症最終視力147男性右眼手動弁2VIT完全なし1.5240男性右眼指数弁2VIT不完全なし1.5348女性右眼手動弁4VIT，PEA，IOL完全周辺裂孔0.7448男性右眼手動弁24VIT，PEA，IOL完全なし0.7549女性左眼手動弁2VIT，PEA，IOL不完全なし0.3653男性左眼手動弁2VIT，PEA，IOL不完全なし0.8757男性右眼手動弁1VIT，PEA，IOL不完全なし1.0841男性左眼手動弁2VIT完全なし1.2症例脳動脈瘤破裂部位Fisher分類WFNS分類術後観察期間（月）1前交通動脈3V222右）椎骨動脈3IV363右）中大脳動脈3III314右）中大脳動脈4IV35左）中大脳動脈4V26脳底動脈先端部不明V27右）中大脳動脈3不明48右）椎骨動脈3IV3VIT：硝子体切除術，PEA：水晶体超音波乳化吸引術，IOL：眼内レンズ挿入術．———————————————————————- Page 4122あたらしい眼科Vol. 27，No. 1，2010（122）されたと考えられた．後部硝子体 離の有無については，もともと後部硝子体 離が起こっていない若年者ほど術中術後合併症が起こりやすく視力予後が悪いとの報告9）がある．今回，後部硝子体 離の有無は両群間に差はなかった．一般的にこの年代では後部硝子体は未 離の例が多いと思われるが，今回の症例にPVD 完全または不完全の症例が圧倒的に多いことは，急激な出血が硝子体を 離させるきっかけになっていると考えられる．Terson 症候群では単なる硝子体出血に加えてさまざまな眼底病変も合併することが報告されている7,9,10）が，今回検討した症例のなかには，片眼群の 1 例で全層黄斑円孔症例があった．出血前の視力が良好であったことから，黄斑円孔は硝子体出血による急激な後部硝子体 離に伴って発生した可能性が示唆された．術後視力は両群とも全例で改善し比較的良好な視力が得られたが，0.4 以下の術後視力不良例も全体で 3 眼に認めた．このうち，1 例は幼少時から視力不良であり，もう 1 例に中心性網膜炎の既往があった．これまでに Terson 症候群における術後視力不良の原因として，黄斑上膜7,9,10）， 黄斑円孔7,9），網膜 離10）などの合併症，血液そのものによる網膜機能障害の可能性11）が報告されている．片眼群の 1 例では視力不良の原因が眼底所見からだけでは説明できず，くも膜下出血による脳機能障害が視力不良に関与している可能性も考えられた．Terson 症候群ではくも膜下出血の臨床的重症度が高い症例に眼底出血の頻度が高いことが知られている2,3,5,8）．また，前交通動脈瘤破裂が原因の場合に高頻度にみられるとの報 告3,12）と，破裂動脈瘤の部位による眼底出血の頻度に差はなかったとの報告1,8）がある．さらに，動脈瘤の左右別と眼底出血側との関係については，関係ありとする報告1）とないとする報告12）がある．今回の結果では，片眼群は両眼群に比べてくも膜下出血の臨床的重症度が高かった．加えて，片眼群 8 例中 5 例で硝子体出血側と同側に破裂動脈瘤が確認され，正中部の動脈瘤破裂（前交通動脈瘤）が原因の片眼症例では，くも膜下出血の程度は硝子体出血側と同側に著しく認めた．さらに，両眼群には正中に近い部分での動脈瘤破裂や破裂脳動脈瘤の存在側と同側に硝子体出血をより多く認める傾向にあった．このことより片眼群ではくも膜下出血と硝子体出血が同側に，両眼群では正中に近い部分でのくも膜下出血が両眼性の硝子体出血の原因となる可能性が示唆され た3）．今回の検討では，くも膜下出血後に意識を回復したうえで全身的な問題が大きくない症例に対し，患者の希望を尊重して硝子体手術が行われた．その背後には，意識不明のまま死に至った例，硝子体出血が軽度の例では手術を回避したために，対象に加わっていない例も多くあると思われる．その点で今回の結果は Tersonﾂ黴 症候群にみられる両眼出血例と片眼出血例の特徴を十分に捉えられていない可能性もある．結論として，今回の少数例での比較では片眼性の症例ではやや若年で重症度が高い症例に多く，頭部 CT 上でも同側の出血量が多い傾向にあった．両眼性，片眼性ともに硝子体手術によって比較的良好な視力が得られたため，全身状態が許せば，硝子体手術を施行することにより，精神的苦痛の除去，早期の社会復帰につながると思われた．文献 1） 柏原謙悟，山嶋哲盛，新多寿ほか：眼底出血を伴った破裂脳動脈瘤の予後．Neurol Med Chir（Tokyo） 26：689-694, 1986 2） 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