あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科31（3）：421.426，2014cToxicAnteriorSegmentSyndromeが疑われ，続発緑内障と水疱性角膜症を生じた1例阿部真保清水一弘出垣昌子田尻健介向井規子勝村浩三小嶌祥太池田恒彦大阪医科大学眼科学教室ACaseofToxicAnteriorSegmentSyndromeComplicatedwithSecondaryGlaucomaandBullousKeratopathyMahoAbe,KazuhiroShimizu,MasakoIdegaki,KensukeTajiri,NorikoMukai,KohzoKatsumura,SyotaKojimaandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：Toxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）は内眼術後の無菌性の眼内炎で，手術器具滅菌後の残存薬液や物質，細菌由来のエンドトキシンなどが誘因になることが報告されている．重篤例では角膜内皮障害や虹彩損傷を生じることがある．今回TASSが疑われ，水疱性角膜症と続発緑内障に至った1例を経験したので報告する．症例：68歳，女性．左眼白内障手術翌朝より角膜浮腫が著明となり，改善しないため当院を受診した．左眼矯正視力0.01，眼圧52mmHg，前房内炎症に加え，多量の虹彩色素が内皮面に付着していた．TASSを疑い治療を行った．眼圧は緑内障濾過手術によりコントロールされたが，水疱性角膜症を発症した．結論：重篤なTASSでは，続発緑内障や水疱性角膜症をきたすことがあり，早期診断，早期治療が重要である．内眼手術後早期の眼内炎の原因の一つとしてTASSは念頭においておく必要がある．Purpose：Toxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）isanon-infectiousendophthalmitisthatcanoccurafterintraocularsurgery.Reportedly,itmightbecausedbyresidualchemicalsandsubstancesadheringtosurgicalinstrumentspost-sterilization,orbybacterialendotoxin.Severecaseshavebeenreportedasresultingincornealendothelialdysfunctionandirisdamage.WeherereportaseverecaseofTASScomplicatedwithsecondaryglaucomaandbullouskeratopathy.Case：A68-year-oldfemalepresentedwithseverecornealedemainherlefteye1dayaftercataractsurgery.Clinicalfindingsfailedtoimprove；shewaslaterreferredtoourhospital.Initialexaminationinourclinicshowedcorrectedvisualacuityinherlefteyeat0.02pandintraocularpressure（IOP）of52mmHg.Theaffectedeyeexhibitedsevereinflammationintheanteriorchamber,aswellasalargeamountofirispigmentonthecornealendothelialsurface.Onthebasisofthoseclinicalfindings,wediagnosedthiscaseasTASS.AfterfilteringglaucomasurgeryIOPwascontrolled,butbullouskeratopathydevelopeddespitetreatment.Conclusion：OurfindingsshowthataseverecaseofTASSmightcausesecondaryglaucomaandbullouskeratopathy,andthatTASSisapossibledifferentialdiagnosiswhensevereanterior-chamberinflammationoccursafterintraocularsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（3）：421.426,2014〕Keywords：toxicanteriorsegmentsyndrome（TASS），無菌性眼内炎，眼内炎，角膜浮腫，滅菌．toxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）,non-infectiousendophthalmitis,endophthalmitis,cornealedema,sterilization.はじめに1980年以降，白内障手術後に無菌性の前眼部炎症の重症例Toxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）とは内眼術後が数例報告され，1992年，Monsonらが白内障手術後の無に非感染性の物質によって発症する術後炎症反応である．菌性の起炎物質による前眼部炎症をTASSと命名した1）．〔別刷請求先〕阿部真保：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MahoAbe,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-shi,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（117）421TASSは術後24時間以内と術後早期に発症し，重度な前房内炎症（フィブリン形成，しばしば前房蓄膿）と角膜輪部に至るびまん性の角膜浮腫が典型的な臨床所見である．フィブリン形成は虹彩表面や眼内レンズ（IOL）の表面にみられ，びまん性の角膜浮腫は広範囲にわたる角膜内皮細胞の傷害を意味する．また重症例では虹彩傷害も生じ，不可逆性となると不整な瞳孔，散瞳不良，さらには線維柱帯まで傷害される．発症初期の眼圧は下降するが，不可逆的な線維柱帯の傷害から高眼圧，続発緑内障となる．また角膜浮腫も遷延化すると，水疱性角膜症に至り角膜移植を施行された重症例も報告されている．今回，TASSが疑われ，続発緑内障と水疱性角膜症に至った重症例を経験したので報告するI症例症例は68歳，女性．近医にて両眼白内障に対して，平成20年12月5日に右眼，12月9日に左眼の超音波水晶体乳化吸引術とIOL挿入術を施行された．両眼とも術前の状態に特記事項はなく，耳側角膜切開（角膜乱視軽減のため）で施行されており，手術時間は10分，術中トラブルなどなく手術を終了した．右眼は経過良好であったが，左眼は術翌日より著明な角膜浮腫，前房内炎症を認め，眼圧は32mmHgであった．レボフロキサシン，ベタメタゾン，ジクロフェナクナトリウムの左眼1日4回点眼に加え，アセタゾラミドの内服を開始した．また翌々日，感染性眼内炎の可能性は低いと考え，ベタメタゾン0.5mg3錠，分1の内服を開始，またその翌日よりヘルペスの可能性を考慮し，抗ヘルペス治療（塩酸バラシクロビル内服6錠，分3）を開始した．しかし消炎および眼圧下降治療に反応せず，症状の増悪を認めたため，術後6日目に当院紹介受診となった．元々既往歴や家族歴に特記事項はなく，当院初診時視力はVD＝0.3（0.4×sph＋1.0D（cyl.2.0DAx70°），VS＝0.01（better×sph.1.0D），眼圧はRT＝12mmHg，LT＝52mmHg，右眼の視力不良の原因は元々弱視眼であった可能性が高いと思われた．左眼は著明な角膜浮腫とDescemet膜皺襞，角膜後面に多量の虹彩色素の付着を認めた．眼内レンズ表面にはフィブリンが蓄積し，前房は深く，細胞（＋＋）程度の炎症が疑われたが，角膜所見により前房内は透見不良であり（図1a，b），また眼底も乳頭判別可であるが，透見不良であった．しかし，Bモードエコーでは異常を認めなかった．当科初診時，前房穿刺を施行し，前房水の細菌培養検査を施行した（結果：陰性）．レボフロキサシン1日4回点眼，ベタメタゾン1日6回点眼，ブロムフェナクナトリウム1日2回点眼とアセタゾラミド2錠分2，L-アスパラギン酸カリウム4錠分2の内服を開始した．翌日も眼圧下降はみられ422あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014ず，前眼部所見の改善もなかったため，TASSを念頭におき，プレドニゾロン10mg/日の内服を開始した．しかしほとんど改善傾向はなく，50mmHg前後の高眼圧が持続した．3日目，D-マンニトールの点滴と，マレイン酸チモロール持続性剤の点眼を開始したが，点滴後も眼圧下降はわずかであり，著明な角膜浮腫とDescemet膜皺襞，角膜後面に沈着した多量の虹彩色素などの前眼部所見もほとんど改善しなかった（図2）．4日目，前房洗浄を施行し，多量の虹彩色素が排出された．虹彩には脱色素がみられ，瞳孔は塩化アセチルコリンに反応せず，散大したままであった．5日目，プレドニゾロンを20mg/日に増量し，ラタノプロストと塩酸ジピベフリン点眼を追加した．炎症所見の改善も乏しく，6日目ベタメタゾンの結膜下注射を施行した．初診時と比べると，角膜浮腫，前房内炎症はわずかながら改善傾向にあったが，依然として，眼圧は50mmHg前後と高値であった（図3a，b）．経過中患者は強い眼痛を訴え，前房穿刺後に痛みが和らぐ状態であった．感染の懸念はあったが，結局，前房穿刺を連日施行することとなった．高眼圧の持続による神経障害が危惧され，8日目に施行したUBM（超音波生体顕微鏡）では（図4），隅角は閉塞しており，一部は器質的閉塞をきたしていると思われた．手術による眼圧下降が必要と判断し，9日目にトラベクレクトミーを施行した．術後は，眼球マッサージ，lasersuturelysisにて10mmHg台で安定し，13日目退院となった．術後もレボフロキサシン点眼4回/日，ベタメタゾン点眼4回/日，オフロキサシン眼軟膏点入1回/日，プレドニゾロン内服5mg/日を行った．しかし，その3カ月後と6カ月後，眼圧コントロールが再度不良となり，2度の濾過胞再建術を施行した．眼圧はコントロールされたが角膜は水疱性角膜症に至り，最終視力はVS＝（0.01×sph＋0.5D（cyl.1.5DAx100°）であった（図5）．今回の症例について，前医に問い合わせたところ，眼周囲皮膚の消毒（眼瞼，睫毛，眉毛）をポビドンヨード（イソジン液）で行い，眼球，結膜.の洗眼は10％ポビドンヨードで行っていた．麻酔は4％キシロカインの点眼麻酔のみで施行していた．手術器具の滅菌法は高圧蒸気滅菌（オートクレープ）と過酸化水素ガスプラズマ滅菌の併用であった．原因として手術侵襲や術中の薬剤の流入（麻酔薬）などは否定的で，手術に使用した器具の滅菌法や洗浄過程，手術に用いた灌流液などを調べたが，当科で普段施行している白内障手術症例と特に違いは認められなかった．また前後同一施設内で本症を疑うものはなく，過去にも同様の症例の発症はなかった．II考按まったく既往歴のない，手術もまったく問題なく終了した（118）abab図1初診時前眼部写真a：著明な角膜浮腫を認める．b：多量の虹彩色素が角膜内皮面へ付着している．図2初診時より3日目の前眼部写真角膜浮腫，Descemet膜皺襞，角膜後面虹彩色素沈着は持続し，前眼部所見は改善しなかった．症例で術翌日より著明な角膜浮腫と前房内炎症，高眼圧を生じた症例をみた際，考えられる原因は何か．まずは感染性眼内炎と薬剤性（麻酔薬の混入）が考えられた．しかし，術翌日と非常に早期の発症であり，角膜全体の著明な浮腫と角膜後面の多量の虹彩色素の沈着など，感染性眼内炎とは様相が異なると考えた．また，麻酔薬の混入に関しては術者によるとまったく心当たりはないとのことで，完全には否定できないが，可能性としては非常に低いと思われた．その他考えられるものとして，非感染性物質による異物反応が疑われた．「はじめに」の項で述べたが，白内障手術後の無菌性の起因物質による前眼部炎症はTASSと命名され，さまざまな報告があるが，本症に非常に類似している．起因物質としては，抗菌薬眼軟膏の前房内迷入，点眼液中の防腐剤，BSS（balancedsaultsolution）中のエンドトキシン，手術器具の残留洗浄剤，変性した粘弾性物質，眼内レンズの研（119）ab角膜浮腫，Descemet膜皺襞結膜充血眼内レンズ図3初診時より7日目の前眼部写真（a）とシェーマ（b）a：角膜後面の虹彩色素の沈着は減少し，角膜浮腫，前房内炎症は軽度改善傾向を認める．b：シェーマ．磨剤などの報告がある．TASSは術後24時間以内と術後早期に発症し，重度な前房内炎症（フィブリン形成，しばしば前房蓄膿）と角膜輪部に至るびまん性の角膜浮腫が典型的とされ，重篤なものでは虹彩傷害を生じる．今回の症例はそのすべてを満たしており，TASSが最も疑われた．また，その他の鑑別として，ヘルペスの再発の可能性や，多量の虹彩色素が角膜裏面に沈着していたことよりpigmentdispersionsyndrome（色素散布症候群）についても考えた．あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014423ａｄcbａｄcb図4UBM所見閉塞隅角を認め，一部は器質的閉塞をきたしていると思われる．a：上側，b：鼻側，c：下側，d：耳側．図52度の濾過胞再建術施行後の前眼部写真角膜は水疱性角膜症に至り，最終視力は矯正0.01であった．しかし，白内障手術後の角膜ヘルペスは報告例が少なく，術後再発としては上皮型（樹枝状，地図状角膜炎）を呈する場合が多いとされている．実質型角膜ヘルペスの一病型としての角膜ぶどう膜炎は，角膜実質浮腫とその裏面に限局して生じる豚脂様角膜後面沈着物を特徴とする虹彩毛様体炎を認める．また，それと同様，三叉神経節に潜伏したHSV（単純性疱疹ウイルス）-1の再活性化により角膜ヘルペスに併発しない，片眼性の急性虹彩毛様体炎が発症することもある．また，VZV（水痘・帯状疱疹ウイルス）の再活性化によって発症する眼部帯状ヘルペスにおいては，約1/3が豚脂様角膜後面沈着物を伴う急性肉芽腫性虹彩毛様体炎を発症し，なかには顔面の皮疹を伴わず発症するものも報告されている．今回の症例では，ヘルペスの可能性も考慮し，術後3日目より塩酸バラシクロビルの内服（6錠，分3）を開始している．手術侵襲により潜伏していたHSV-1やVZVの再活性化が起こり，角膜病変や顔面の皮疹を伴わない，急性虹彩毛様体炎が発症したと考えられなくもないが，まったく既往がなく，手術も問題なく終了した症例で，一晩でここまで急激な変化が起こるとは考えにくく，またそのような報告もなかった．今回の症例では前房水のPCR（polymerasechainreaction）は施行されていない．バルトレックスの内服が奏効しなかったことはヘルペスを否定するものとはならないが，今回の症例の原因としては考えにくいと思われた．色素散布症候群とは虹彩が後方に凹になっており，虹彩裏面とZinn小帯の摩擦により虹彩色素上皮から前眼部組織に色素が散布される症候群である．眼圧上昇は不安定で，散瞳薬や激しい運動で色素が散乱し，眼圧上昇をきたすが，隅角に著明な色素沈着が生じて発症する色素性緑内障に進展するまでの年数や割合には統一見解はない．常染色体優性遺伝であり，発症年齢は20.30代，男性が女性の2倍多く，近視若年者に多いとされている．角膜後面中央部の紡錘型の色素沈着や隅角色素沈着，UBMで後方に屈曲した虹彩が特徴的である．今回の症例では術前に隅角検査やUBMは行われていないが，角膜後面や水晶体の色素散布所見はなく，虹彩委縮なども認めなかった．また，眼圧上昇などの既往歴もなく，近視若年男性という疫学的にも元々色素散布症候群であった可能性は低いと思われる．また類似の機序で生じるものに術後遷延性虹彩炎（iris424あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（120）表1TASSの原因塩化ベンザルコニウムLiu2001消毒薬（ディスオーパR）幸野2005手術機器の残留薬剤Hellinger2006BSS中のエンドトキシンKutty2008I/Aハンドピースの付着残留物川辺2011ICGの残留渡辺2011chafingsyndrome）があるが，IOLが非対称固定であったり，.外固定されたとき，また，IOLのループが表裏に固定されたときに生じるとされている．虹彩運動によりIOL光学部が虹彩裏面を擦過することにより色素散布を起こし，色素散布症候群同様，慢性虹彩炎や色素性緑内障の原因となる．しかし，今回の手術は，IOLは.内中央部に固定された状態で手術を終了しており，術翌日，一晩で閉瞼眼帯下に著明な角膜浮腫まできたす原因とは考えにくい．TASSは2005年米国でCytosol社製のBSS中のエンドトキシンが原因と考えられる無菌性の眼内炎が複数例発症したことが2008年Kuttyらによって報告され，広く注目を集めるようになった2）．近年わが国でもTASSの報告例が散見される．2009年には大井らにより原因は特定できていないがTASSが疑われる2例が報告され3），2011年には，川辺らによるI/A（灌流・吸引）ハンドピースの付着残留物が原因とされる白内障手術後の7例7眼の連続発症が報告されている4）．また，同年渡辺らよりICG（インドシアニングリーン）の残留が原因とされる白内障手術後のTASSの1例5）や，井上による両眼性のTASS6）が報告されている．両眼白内障手術後それぞれの手術眼でTASSが発症し，薬剤や手術器具へのアレルギー反応が原因と考えられている．それ以前にもTASSの原因物質の同定を試みた貴重な報告があり，原因は多岐にわたることが知られている（表1）．塩化ベンザルコニウム（Liuら，2001）7），消毒薬（ディスオーパR）（幸野ら，2005）8），手術機器の残留薬剤（Hellinger,2006）9）などがある．しかし，TASSは無菌性であれば，手術中に眼内に持ち込まれるすべてのものが原因となりうるため，原因物質の同定を試みても特定することが非常にむずかしいのが実情である．今回の症例もまったくの孤発例であり，原因の特定はできていない．しかし，原因を特定できなくても，手術器具の洗浄や滅菌法の改善など手術システム自体を一つ一つ見直し，今後の発症予防に最善を尽くすことが大切である．また，TASSの診断においては，同様に内眼術後の眼内炎症をきたす疾患である細菌性眼内炎との鑑別がきわめて重要となる．細菌性眼内炎とTASSの鑑別を表2に示す10）．最も大きな違いは，手術から発症までの時間である．TASSは（121）表2TASSと術後細菌性眼内炎との鑑別TASS細菌性眼内炎発症24時間以内術後3.7日後症状霧視眼痛，眼脂，充血角膜浮腫2＋浮腫1＋前房Cell1＋.3＋Cell3＋Fibrin1＋.3＋Fibrin一定せずHypopyon1＋Hypopyon3＋硝子体鮮明硝子体炎ステロイドに対する反応良好不良多くは24時間以内と細菌性眼内炎と比較して明らかに発症が早期である．細菌性眼内炎の発症は早くても2日程度を要し，一旦患者が見えるようになった後に発症することが多いのに対して，TASSは良くなる間もなく直後に発症する．また，TASSの典型例ではびまん性角膜浮腫を生じるのに対して，細菌性眼内炎では角膜病変が顕著というわけではない．その他TASSの特徴としては，眼所見の割に眼痛が軽度であること，炎症は前房内だけに留まっており硝子体混濁は伴わないことなどが挙げられる．今回の症例の眼痛は高眼圧によるものと考えられる．また，TASSは，過去の報告にもあるように，軽度なものから続発緑内障や水疱性角膜症に至る重篤なものまで程度には非常に差がある．実際，本症例では細菌性眼内炎をまず疑った．しかし，手術翌日という極早期に発症していること，著明な角膜浮腫，角膜後面の多量の虹彩色素の沈着などの前眼部所見より，細菌性眼内炎の可能性は低いと考えられ，術後2日目からTASSを疑い，少量であるが，ステロイドの内服を開始している．TASSはまったく問題なく手術を終了した症例であっても，術翌日より高度の眼内炎症をきたすので，術者としては動揺するが，細菌性眼内炎とするには疑問な点がいくつか認められる．TASSも術後炎症の鑑別診断の一つとして考えておく必要がある．治療であるが，細菌性眼内炎とは対照的にTASSでは早期のステロイド治療が奏効するとされる．軽度なものでは非ステロイド性の抗炎症薬でも寛解するとされ，通常の術後点眼薬で軽快する．炎症がやや強い例でも術後細菌性眼内炎として治療されている例も多数あると思われる．しかし今回は，術後2日目よりTASSが疑われ，少量のステロイド（ベタメタゾン1.5mg/日）の内服を開始したが奏効せず，当院紹介後の術後7日目よりプレドニゾロン10mg/日のステロイド治療を行ったが，最終的にステロイドが奏効したとは言い難い経過を辿った．もう少し早期にステロイドを増量できていれば，今回の症例よりも良好な経過を辿った可能性もある．しかし，TASSのなかでも本症例のような重篤な症例の報告は非常に少ない．ステロイドが奏効せあたらしい眼科Vol.31，No.3，2014425ず，硝子体手術を施行し，改善したものや，改善せず，眼圧コントロールが困難となり視力が低下したもの，またステロイドにより前房内炎症の改善が得られても，角膜内皮細胞の著しい減少を認め，角膜移植を施行したものなどの報告がある．しかし，現段階では，このような重症例に対してステロイド治療がどこまで奏効するのかは不明であり，今後のさらなる症例の蓄積が必要である．術後眼内炎としては細菌性眼内炎の頻度が圧倒的に高いので，まず細菌性を疑うべきであるがわが国ではTASSの報告例はわずかであり，本疾患に対する認識自体が非常に乏しい．TASSは程度にもよるが早期に対応すれば良好な経過を辿る可能性があることに加え，手術器具の滅菌や洗浄など手術システムの改良により，連続発症することを未然に防止することも可能である．よってまず本疾患の存在を知っておくことが重要である．文献1）MonsonMC,MamalisN,OlsonRJ：Toxicanteriorsegmentinflammationfollowingcataractsurgery.JCataractRefractSurg18：184-189,19922）KuttyPK,FosterTS,Wood-KoobCetal：Multistateoutbreakofanteriorsegmentsyndrome,2005.JCataractRefractSurg34：585-590,20083）大井彩，小早川信一郎，松本直ほか：Toxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）が疑われた2症例．IOL&RS23：229-236,20094）川辺幹子，近藤峰生，加賀達志ほか：I/Aハンドピースへの付着残留物により発症したと考えられるTASSのoutbreak．眼臨紀4：216-221,20115）渡辺一郎，越智順子，家木良彰ほか：前.染色に用いたインドシアニングリーンが原因と考えられた白内障術後のtoxicanteriorsegmentsyndromeの1例．臨眼65：11051109,20116）井上昌幸：両眼性のToxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）．あたらしい眼科28：237-238,20117）LiuH,RoutleyI,TeichmannKDetal：Toxicendothelialcelldestructionfromintraocularbenzalkoniumchloride.JCataractRefractSurg27：1746-1750,20018）幸野敬子，土坂寿行，前田利根ほか：フタラール消毒液（ディスオーパR）による白内障手術後の水泡性角膜症．臨眼59：1705-1709,20059）HellingerWC,HasanSA,BacalisLPetal：Outbreakoftoxicanteriorsegmentsyndromefollowingcataractsurgeryassociatedwithimpuritiesinautoclavesteammoisture.InfectControlHospEpidemiol27：294-298,200810）臼井嘉彦：Toxicanteriorsegmentsyndromeの診断と治療．日本の眼科79：1709-1710,2008＊＊＊426あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（122）